受信設備（戸別受信機）貸与申込書

令和　　年　　月　 日
玉名市長　様
【申込者】　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　
氏　　名　 　　  　   　　　　  
続　　柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　玉名市防災行政無線の受信設備（戸別受信機）について、無償貸与を希望するので、次のとおり申込みます。

住所又は所在地	玉名市	
行　政　区		
世 帯 主 氏 名		

申請事由

※該当する番号に○をしてください。	１　65歳以上の者のみで構成される世帯

２　土砂災害特別警戒区域内に存する家屋に居住し、かつ、災害等に関する情報を収集する手段を有していない世帯

３　身体障害者手帳の交付を受けた視覚又は聴覚に障害を有する者のみで構成される世帯

４　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

受　付　日	令和　　年　　月　　日	
処理・確認者		
備　考