様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日

　玉名市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

景観形成支援補助金交付申請書

　玉名市景観形成支援補助金の交付を受けたいので、玉名市景観形成支援補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

1　補助金の申請額　　金　　　　　　　　　　円

2　関係書類
　(1)　事業計画書(様式第2号)
　(2)　収支予算書(様式第3号)
　(3)　実施箇所を示す位置図及び現況写真
　(4)　工事費等見積書の写し
　(5)　その他市長が必要と認める書類

様式第2号(第5条関係)

事　業　計　画　書

1　対象事業	　	
2　実施場所	玉名市	
3　実施期間	　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
4　事業内容	　	

様式第3号(第5条関係)

収　支　予　算　書

1　収入

区　分	収入予定額	備　　考	
市補助金	円	　	
申請者負担金	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合　計	　	　	

2　支出

区　分	支出予定額	備　　考	
　	円	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合　計