様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日

　玉名市長　様

補助対象者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

景観形成支援補助金変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付けで申請した玉名市景観形成支援補助金交付申請書の内容を変更したいので、玉名市景観形成支援補助金交付要綱第7条第1項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

1　補助金交付決定通知書番号　　　　　　第　　　　　　　号

2　変更する内容

3　変更する理由

4　変更後の補助金の申請額　　　金　　　　　　　　　　　円

5　関係書類
　(1)　事業変更計画書(様式第6号)
　(2)　収支変更予算書(様式第7号)
　(3)　変更後の工事費等見積書の写し
　(4)　その他市長が必要と認める書類

様式第6号(第7条関係)

事業変更計画書

区　分	変更前	変更後	
1　対象事業	　	　	
2　実施場所	玉名市	玉名市	
3　実施期間	　　　年　　月　　日～

　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日～

　　　年　　月　　日	
4　事業内容	　	　	

様式第7号(第7条関係)

収支変更予算書

1　収入

区　分	収入予定額	備　考	
	変更前	変更後		
市補助金	円	円	　	
補助対象者負担金	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合　計	　	　	　	

2　支出

区　分	支出予定額	備　考	
	変更前	変更後		
　	円	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合　計