様式第14号(第11条関係)

年　　月　　日

　玉名市長　様

補助対象者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

景観形成支援補助金交付請求書

　玉名市景観形成支援補助金交付要綱第11条の規定により　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号　　により補助金の交付の確定を受けた補助金を交付されるよう請求します。

金　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
銀行等	銀行
信金
農協	本店

支店	預金種目	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	
	金融機関コード	店舗コード	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人