様式第10号(第9条関係)

年　　月　　日

　玉名市長　様

補助対象者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

景観形成支援補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により補助金の交付の決定を受けた事業が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　事業実績報告書(様式第11号)
　(2)　収支決算見込書(様式第12号)
　(3)　請求書又は領収書の写し
　(4)　完成写真
　(5)　その他市長が必要と認める書類

様式第11号(第9条関係)

事業実績報告書

1　対象事業	　	
2　実施場所	玉名市	
3　実施期間	　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
4　事業内容	　	

様式第12号(第9条関係)

収支決算見込書

1　収入

区　分	予算額	決算額(見込み)	備　考	
市補助金	円	円	　	
補助対象者負担金	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合　計	　	　	　	

2　支出

区　分	予算額	決算額(見込み)	備　考	
　	円	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計