様式第１号の２（第４条関係）
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　玉名市長　様

オレンジセーフティネット捜索協力者登録申込書

　次のとおり登録したいので、玉名市高齢者見守り情報登録事業実施要綱第４条第２項の規定により申し込みます。
登録名称等	事業所名
（団体名）		
	代表者の職・氏名
又は個人氏名		
	所在地
（住所）	
	
	連絡先	担当部署・担当者		
		ＴＥＬ		
		ＦＡＸ		
		メールアドレス		
依頼内容	玉名市は、見守り高齢者の方が行方不明となった場合に、早期に発見するため、オレンジセーフティネットによる捜索を依頼する。なお、依頼の内容は、次のとおりとする。
　⑴　行方不明になった場合に、捜索を受けようとする者からの捜索協力依頼に対し承諾したときに限り、当該行方不明者を捜索する。ただし、捜索については、可能な範囲で行うこととする。
　⑵　捜索時は、随時、状況を報告する。
　⑶　行方不明者発見時は、玉名警察署及び玉名市に連絡をする。
　⑷　捜索協力者が行う捜索は、無報酬とする。
　⑸　玉名市は、捜索協力者が捜索事務を行ったことにより生じた損害については、責任を負わないものとする。
　⑹　捜索協力者は、個人情報の保護に関する法律の規定を遵守し、個人情報を適切に管理しなければならない。捜索協力者を退いた後も、同様とする。	
　なお、個人情報の取扱いについては、次のとおり誓約いたします。
個人情報に関する誓約書
　⑴　この事業を通して得た情報については、事業の目的（認知症の方の見守り、捜索協力等の支援）以外には使用しません。
　⑵　この事業を通して得た情報の取扱いには十分に注意します。
　⑶　この事業を通して得た情報が不正に使用し、又は提供されることのないよう、十分に注意します。
　⑷　必要がなくなった情報については、責任をもって速やかに廃棄します。
　⑸　上記のほか、玉名市高齢者見守り情報登録事業実施要綱の内容を遵守します。

事業所名・代表者氏名
又は個人氏名