様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　玉名市長　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　

空き家台帳登録事項変更届出書

　登録番号第　　　号の空き家バンク制度空き家登録台帳の内容について、次のとおり変更したいので、玉名市空き家バンク制度実施要綱第5条の規定により届け出ます。

空き家の所在地	玉名市　　　　　　　　　　番地	
空き家の状況	面積	土地	　　　　　　m2(　　　　　　坪)	
		建物	1階	　　　　　　m2(　　　　　　坪)	
			2階	　　　　　　m2(　　　　　　坪)	
	構造	□木造　　　　　　　□鉄筋コンクリート
□軽量鉄骨造　　　　□その他(　　　　　　　)	
		□平屋建て　　　　　□(　　　　階建て)	
	補修	要否	□補修は不要　　　　□多少の補修は必要
□大幅な補修が必要　□現在補修中	
		費用負担	□所有者負担　　　　□入居者負担
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	建築時期	□明治　□大正　□昭和　□平成　(　　　　)年	
空き家になった時期	□昭和　□平成　　(　　　)年(　　　　年経過)	
設備の状況	電気	□休止中　　　　　□廃止　　　　　　□その他(　　　　)	
	ガス	□プロパンガス　　　　　　　　　　　□その他(　　　　)	
	水道	□上水道　　　　　□簡易水道　　　　□その他(　　　　)	
	下水道	□下水道　　　　　□浄化槽　　　　　□その他(　　　　)	
	風呂	□ガス　　　□灯油　　　□電気　　　□その他(　　　　)	
	トイレ	□水洗　　　　□くみ取り　　　／　　□和　　　□洋	
	駐車場	□有(　　　　)台(　　　　　　円／月)　　　　　□無	
	その他	　	
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売買又は賃借の別	□売りたい　　　　□貸したい(□賃借権　　□定期借家)	
　	定期借家の場合の借家期間(　　　　　　年)	
売価又は賃料の条件	売却希望価格(　　　　　　　　円)
　　□建物のみ　　　□土地建物	
	賃貸希望賃料(　　　　　　円／月)	
附帯物件	内容	□畑(　　　　m2)　　　　□田(　　　　m2)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	条件	□売却したい(希望価格　　　　　　　　　　　　円)
□貸したい　(希望賃料　　　　　　　　　　円／月)	
相手方に対する要望事項	　	
その他必要事項	　	

【位置図】別紙可	

【間取図】別紙可	
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