様式第1号(第2条、第4条関係)
(表)
見守り高齢者情報登録票
【登録者情報】
登録No.		登録日		二次元コード
シールの交付	希望する・希望しない	
				オレンジセー
フティネット
による捜索	
希望する・希望しない
※登録にはメールアドレスとアプリのダウンロード環境が必要です。	
(写真)	ふりがな		
	氏名		
	性別	男・女	生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	玉名市	
	身長	　　　　　　　　　　　cm	
	体格	　太い　・　普通　・　細い	
	メガネ	有・無	呼び名や旧姓		
	その他身体的特徴(頭髪、姿勢等)		
伝達能力	氏名　　　を　　言える　・　言えない	難聴	有・無	
	住所　　　を　　言える　・　言えない	認知症	有(重・中・軽)無	
興味を引く話題や物	　	
はいかい歴(はいかいの頻度や保護された場所等)	　	
よく行く場所(地域、店舗、駅、公園、知人宅等)	　	
対応時の注意点	　	
かかりつけ医療機関	　	主治医名	　	
介護認定状況	1　なし　　2　あり　(・要支援　　　　　　　・要介護　　　　　　　)	
介護サービス事業所	　	
担当ケアマネージャー	氏名	　	所属事業所	　	
　【連絡先(家族等)情報】※1人以上記入
優先	氏名	住所	電話番号	登録者との続柄	
			自宅	携帯電話		
①	　	　	　	　	　	
②	　	　	　	　	　	
③	　	　	　	　	　	
メールアドレスの登録（オレンジセーフティネットへの登録を希望する場合はご記入ください）		
※裏面の同意書も必ずご記入ください。
(裏)
同意書

　私は、玉名市高齢者見守り情報登録事業の目的及び内容を理解し、登録者及び連絡先の同意のうえ、この登録票が玉名市、玉名市包括支援センター及び玉名警察署に保管され、また、登録者への日常の見守りあるいは登録者が行方不明となった場合の捜索のため、保管者(玉名市、玉名市包括支援センター及び玉名警察署)の判断に基づき、次の機関・団体及び個人へこの登録票の写し又は情報の一部が提供されること及び防災行政無線、玉名市安心メール等に利用されることに同意します。
機関・団体	玉名市近隣自治体・介護サービス事業所・JR、バス、タクシー等の交通機関の事務所・店舗等・消防団・オレンジセーフティネット捜索協力者	
個人	区長・民生委員・福祉協力員・登録者の近隣住民・オレンジセーフティネット捜索協力者	

　　　　　　年　　月　　日

　玉名市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

登録者との続柄