様式第1号(第4条関係)

選挙人名簿抄本閲覧申出書(登録の確認)

令和　　年　　月　　日

　　玉名市選挙管理委員会委員長　様

申出者　氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　

　次のとおり、5に記載する者が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
※太枠内を記載してください。
1　活動の内容	登録の確認	
2　閲覧事項の利用の目的	(できる限り具体的に記載すること。)	
3　閲覧者の氏名及び住所	申出者と同じ	
4　閲覧事項の管理の方法	(管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。)
※本人又は本人と同居している者についての確認の場合は記載不要	
5　閲覧対象者	(閲覧対象者の氏名及び住所を記載するとともに、当該者と申出者との関係について、〔本人〕〔同居の者〕〔その他〕の別を記載すること。)	
身分証明書確認欄	規則第3条の2第4項の身分証明書確認(下記のいずれか)
□国又は地方公共団体発行の写真付き証明書
□当委員会発行の照会回答書及び委員会認定資料	
備考	　	
備考　この様式は、法第28条の2第1項の規定により、選挙人が、特定の者が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。