様式第3号(第6条関係)

後期高齢者医療あんま・はり・きゅう受療券交付申請書

　　　年　　　月　　　日

　玉名市長　様

申請人　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（押印省略可）
　あんま、はり及びきゅうの施術を受けたいので、玉名市後期高齢者医療あんま・はり・きゅう施術利用規則第6条の規定により申請します。

被保険者番号	　	
氏名	　	
交付可能枚数	１５枚	

　市処理欄

交付番号	　	
交付枚数	１５枚	交付年月日	年　　　月　　　日