様式第7号(第6条関係)
子ども医療費受給者変更届
受給者番号	　	受給者	氏名	　	
			生年月日	年　　月　　日生	
区分	新	旧	
受給者住所	　	　	
受給者氏名	　	　	
保護者氏名	　	　	
個人番号	　	　	
医療保険	保険者名	　	　	
	記号・番号	　	　	
	被保険者氏名	　	　	
	受給者との続柄	　	　	
	資格取得年月日	　	　	
変更の理由	　	　	

　上記のとおり変更になりましたのでお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　玉名市長　　　　様