様式第１号（第２条関係）
子ども医療費受給者認定申請書
　　年　　月　　日
玉名市長　様
（申請者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ（　　　　　　）　　　－　　　　
	氏　　　名	続柄	生年月日	個人番号	
子ども（受給者）	（ふりがな）		　　年　　月　　日		

	（ふりがな）		　　年　　月　　日		

	（ふりがな）		　　年　　月　　日		

事由	□出　生　　　□転　入　　　□その他	
医療保険	保険者名称		
	記号・番号	（記号）	（番号）	資格取得
年月日	
	
	被保険者　氏名		個人番号		子どもとの続柄		
振込口
座	口座名義(ｶﾅ)		
	金融機関	
銀行　金庫　信組　信連　農協　漁協　信漁連

金融機関名	支　店　名	分　類	口　座　番　号	
			
本・支店
本・支所
出張所

	１　普通
２　当座								
※　私は、玉名市子ども医療費助成に関する所得調査（申請者の属する全世帯員）及び医療保険給付関係情報の調査に係る一切の権限を玉名市長に委任します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　申請者が市外からの転入者等である場合は、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第19条第8号の規定による地方税関係情報の提供についての同意書を添付してください。
個人番号確認	（子ども）個人番号カード　通知カード　住基台帳	（扶養者）個人番号カード　通知カード　住基台帳	
身元確認	（　　　　　）　個人番号カード　運転免許証　その他