様式第1号(第4条関係)
令和　　年　　月　　日　　

　玉名市長　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

空家等 登録申請書

　玉名市空き家バンク制度を利用したいので、玉名市空き家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第4条第1項の規定により、次のとおり登録を申請します。
　また、申請する空家等の情報については玉名市ホームページへ掲載し、当該登録情報については玉名市空き家バンク制度の利用希望登録者及び宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第2条第3号に規定する宅地建物取引業者に提供することについて同意します。

申請者の権利関係	□土地及び建物を所有
□建物のみ所有(土地は賃貸借)
□土地のみを所有（更地）
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
空家等の所在地	玉名市　　　　　　　　　　　　　　番地	
空家等
の状況	面積	土地	　　　　　　m2(　　　　　　坪)	
		建物	1階	　　　　　　m2(　　　　　　坪)	
			2階	　　　　　　m2(　　　　　　坪)	
	構造	□木造　　　　　　　□鉄筋コンクリート
□軽量鉄骨造　　　　□その他(　　　　　　　)	
		□平屋建て　　　　　□(　　　　階建て)	
	補修	要否	□補修は不要　　　　□多少の補修は必要
□大幅な補修が必要　□現在補修中	
		費用負担	□所有者負担　　　　□入居者負担
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	建築時期	　	
空家等になった時期	　	

（添付書類）
（１）登録を希望する建物の全部事項証明書
（２）登録を希望する土地の全部事項証明書

1／3

設備の状況	電気	□休止中　　　　　□廃止　　　　　　□その他(　　　　)	
	ガス	□プロパンガス　　　　　　　　　　　□その他(　　　　)	
	水道	□上水道　　　　　□簡易水道　　　　□その他(　　　　)	
	下水道	□下水道　　　　　□浄化槽　　　　　□その他(　　　　)	
	風呂	□ガス　　　□灯油　　　□電気　　　□その他(　　　　)	
	トイレ	□水洗　　　　□くみ取り　　　／　　□和　　　□洋	
	駐車場	□有(　　　　)台(　　　　　　円／月)　　　　　□無	
	その他	　	
所有者の意向要望	売買又は賃借の別	□売りたい
□貸したい(□賃借権　□定期借家)	
	　	定期借家の場合の借家期間(　　　　年)	
	売価又は賃料の条件	売却希望価格(　　　　　　　　円)
□土地建物 □建物のみ □土地のみ	
		賃貸希望賃料(　　　　　　円／月)	
附帯物件	内容	□畑(　　　　m2)　　　　□田(　　　　m2)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	条件	□売却したい(希望価格　　　　　　　　　　　　円)
□貸したい　(希望賃料　　　　　　　　　　円／月)	
相手方に対する要望事項	　	
その他必要事項	　	

【位置図】別紙可	
2／3

【空き家の間取図】別紙可
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3／3