様式第3号(第4条関係)
(表)
選挙人名簿抄本閲覧申出書(調査研究)
　　年　　月　　日
　　玉名市選挙管理委員会委員長　様
申出者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所
(電話番号)
申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあってはその名称を、申出者が法人である場合であってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載してください。	
　次のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
※表面のみ記載してください。裏面は委員会使用欄です。
1　活動の内容	政治・選挙に関する(統計調査、世論調査、学術研究)	
2　閲覧事項の利用の目的	(できる限り具体的に記載すること。)	
3　閲覧者の氏名及び住所	(申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者の職名及び氏名を記載すること。)	
4　閲覧事項の管理の方法	(管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。)	
5　閲覧対象者の範囲	　	
6　調査研究の責任者の住所及び氏名	(申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。)	
7　調査研究の成果の取扱い	(公表の時期、方法等について具体的に記載すること。)	
8　閲覧者に関する事項	(閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には併せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。)	
9　法人閲覧事項取扱者の範囲	(申出者が法人である場合に記載すること。)	
10　個人閲覧事項取扱者の指定	(申出者が個人である場合に記載すること。)
別添申出書(様式第3号の2)のとおり、法第28条の3第5項の規定による申出を
□する　　　　　　□しない	
11　申出者が受託者である場合には、委託者の氏名及び住所	(委託者が国又は地方公共団体の場合はその名称を、委託者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地を記載すること。)	

(裏)
添付資料確認欄
※委員会使用欄	□調査研究の概要を示す資料
□調査研究の実施体制を示す資料
□申出の際、明らかにすべき事項を確認するための資料
　(委員会が求める場合)	
身分証明書確認欄
※委員会使用欄	規則第3条の2第4項の身分証明書確認(下記のいずれか)
□国又は地方公共団体発行の写真付き証明書
□当委員会発行の照会回答書及び委員会認定資料	
	□国又は地方公共団体が申出者であって閲覧者が国又は地方公共団体の職員である場合は、当該身分証明書	
備考
　1　この様式は、法第28条の3第1項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
　2　国又は地方公共団体が申出者の場合は、4欄は記載不要である。
　3　上記の欄中10の別添申出書の様式は、様式第3号の2とする。
　4　「申出者」欄には、申出者の署名その他の措置を行わなければならない。