様式第3号の2(第4条関係)

個人閲覧事項取扱者に関する申出書

　　年　　月　　日

　　玉名市選挙管理委員会委員長　様

申出者　氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　

　閲覧事項を申出者及び閲覧者以外の者に取り扱わせる必要があるため、法第28条の3第5項の規定に基づき、閲覧事項を取り扱う者として、次のとおり申し出ます。
氏名	住所	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考　「申出者」欄には、申出者の署名その他の措置を行わなければならない。

※以下委員会使用(公印なきものは無効)	
　上記の申出を承認する。

　　　　　　年　　月　　日

玉名市選挙管理委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　印