様式第５号（第６条関係）
被災証明書交付申請書兼証明書（事業者用）
第　　　　　号
年　　月　　日
※　太線枠内を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者	法人名
（個人事業主の場合は個人名）		
	主たる事業所の住所		被災事業所との関係
□ 代表者
□ 従業員
□ その他	
	電話番号			
	代表者役職及び代表者氏名	印	※その他の場合	

被災年月日	　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）　午前・午後　　　時頃	
被災原因	□	台風　□ 暴風　□ 豪雨　□ 崖崩れ　□ 地震　□火災　□その他	
	※その他の被災原因　　　　　　　　		
被災場所	熊本県玉名市	
被災事業所名
・店舗名		
被災物件の
種類	□	事務所　□　倉庫　□ 工場　□ 店舗　□ その他	
	※その他の物件の種類		
被災内容		
添付書類	□	被害の状況の分かる写真　　□　位置図	
上記のとおり被災があったことを証明する。  ※　添付書類があれば省略可
年　　　月　　　日
区　　長　　　　　　　　　　　　　　　　　	

上記のとおり被災の届出があったことを証明する。
年　　　月　　　日
玉名市長　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

【注意事項】
　１　この証明書は、被災の状況を市に届け出たという事実を証明するものであり、事業所等の
り災程度（全壊、半壊など）を証明するものではありません。
　２　この証明書は、民事上の権利義務関係には、効力を有するものではありません。