様式第4号(第8条関係)

年　　月　　日　　

「食」の自立支援事業利用変更(一時停止・中止)届出書

　玉名市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　「食」の自立支援事業について、次のとおり変更(一時停止・中止)いたします。
利用者	氏名	　	性別	　	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	　	電話	　	登録番号	　	
＜変更内容＞
1　住所の変更
　　(変更前)玉名市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　(変更後)玉名市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
2　配食の一時停止・中止
　　　　　一時停止期間　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
　　　　　　中止決定日　　　　　年　　月　　日(以降配食中止)
3　配食の曜日等の変更(該当箇所に○)
　　(変更前)	
　	月	火	水	木	金	　	
	昼	夕	昼	夕	昼	夕	昼	夕	昼	夕		
　　(変更後)	
　
	月	火	水	木	金	　	
	昼	夕	昼	夕	昼	夕	昼	夕	昼	夕		
4　その他