様式第５号（第６条関係）
被災証明書交付申請書兼証明書（事業者用）
第　　　　　号
年　　月　　日
※　太線枠内を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者	法人名
（個人事業主の場合は個人名）		
	主たる事業所の住所		被災事業所との関係	
	電話番号			
	代表者役職及び代表者氏名	印		

被災年月日		
被災原因		
被災場所		
被災事業所名
・店舗名		
被災物件の種類		
被災内容		
添付書類		
上記のとおり被災があったことを証明する。
年　　　月　　　日
区　　長　　　　　　　　　　　　　　　　　	

上記のとおり被災の届出があったことを証明する。
年　　　月　　　日
玉名市長　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※　この証明書は被災があったことを証明するもので、被災の程度等を証明するものではありません。