様式第２号(第３条関係)
（表）
年　　月　　日　

　玉名市長　様
　
推薦者　住所　
役職名　
代表者　　　　　　　　　㊞
電話番号　

消防団協力事業所表示推薦書

　消防団協力事業所として認定され、消防団協力事業所表示証を交付されるよう、玉名市消防団協力事業所表示制度実施要綱第３条の規定により、下記のとおり推薦します。

記

１　申請区分（該当する区分にレ印を記入してください。）
　□新規（初めて消防団協力事業所の認定を受ける場合）
　□追加（既に消防団協力事業所の認定を受けており、その有効期間内に追加して他市町村の認定を受ける場合）
２　推薦する事業所等
　　　所在地　　　　　　　　　　　
　　　名称　　　　　　　　　　　
　　　代表者　　　　　　　　　　
　　　電話番号　　　　　　　　　　
３　協力内容(該当する項目に○印を付けてください。)
項目番号	○印	取組内容	
１	　	従業員等が消防団員として相当数入団している。	
２	　	従業員の消防団活動への配慮に積極的に取り組んでいる。	
３	　	災害時等に事業所の資機材等を消防団に提供する等の協力をしている。	
４	　	事業所に機能別分団等を設置している。	
５		その他消防団活動に協力することにより地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	

（裏）

４　従業員の消防団所属状況
従業員の氏名	従業員の住所	所属消防団名及び分団名	
	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

市記入欄	【特記事項】
表示年月日　　　　　　年　　月　　日