様式第3号(第10条関係)
葬祭費支給申請書
　被保険者証記号・番号	玉名	死亡者氏名	　	申請者からみた続柄	　	
死亡年月日	年　　月　　日	葬祭執行年月日	年　　月　　日	
支給申請額	￥　　　　　　円	　	
金融機関名	銀行
農協
信金	支店　
支所　	
口座番号	普当	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人
(カタカナで記入)	　	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日　　

葬祭執行者　住所　　　　　　　　　　　　
(喪主)　氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先 Tel　　　　　　　　　　
　　玉名市長　　　　様	
　上記のとおり死亡の届出があったことを確認しました。

確認日　　　　　年　　月　　日　　　　　
戸籍事務担当者　　　　　　　　　　印　	

委任状
代理人住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	　私は、上記の者を代理人と定め、葬祭費の受領に関する権限を委任します。	

　　　　　　年　　月　　日
葬祭執行者　住所　　　　　　　　　　　　
(喪主)　　氏名　　　　　　　　　　　　	
※当市において死亡の事実が確認できない場合は、当該死亡の事実を証明する書類を添付してください。