様式第13号(第13条、第20条関係)
(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)
支給申請書
　玉名市福祉事務所長　様
年　　月　　日　
　次のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
フリガナ	　	障害福祉サービス受給者証番号	
氏名	個人番号：	　	
		地域相談支援受給者証番号	
生年月日	　	　	
居住地	　	
フリガナ	　	生年月日	　	続柄	
支給申請に係る児童氏名	個人番号：			　	
特例介護給付費　特例訓練等給付費特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費請求額	円　	

申請書提出者	□申請者本人　　　　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

　この申請に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	　	　	種目	　	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	
	　	　		
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

　(注意)　この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。