様式第2号(第4条関係)

特例障害児通所給付費支給申請書

　玉名市福祉事務所長　様
年　　月　　日　

　次のとおり、関係書類を添えて特例障害児通所給付費の支給を申請します。
フリガナ	　	受給者証番号	
氏名	個人番号：	　	
生年月日	　	　	
居住地	　	
フリガナ	　	生年月日	　	続柄	
支給申請に係る児童氏名	個人番号：			　	
特例障害児通所給付費　請求額	円　　	

申請書提出者	□申請者本人　　　　　　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	

　この申請に関する特例障害児通所給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	　	　	種目	　	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	
	　	　		
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　(注意)　この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。