様式第18号(第12条関係)
高額障害児通所給付費支給申請書
　玉名市福祉事務所長　様
　次のとおり関係書類を添えて高額障害児通所給付費の支給を申請します。
年　　月　　日　
フリガナ	　	①障害者総合支援法②児童福祉法③介護保険法	
申請者氏名
(支給決定障害者等氏名)	個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
		　	　	
生年月日	　	　	　	
		　	　	
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
　支給決定に係る児童氏名	個人番号：			
		生年月日	　	
サービス利用月の世帯における対象月の支払合計額	円	申請に係るサービス利用月	分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	円			
同一世帯に属する他の支給決定障害者等	氏名	生年月日	①障害者総合支援法②児童福祉法③介護保険法	
			制度	受給者証番号・被保険者証番号	
	個人番号：	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
	個人番号：	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
	個人番号：	　	　	　	
			　	　	
			　	　	
　(注1)　支払額を証する領収書を添付してください。
　(注2)　申請者と同一世帯の他の支給決定障害者等全員分の申請書を併せて提出してください。

　高額障害児通所給付費を次の口座に振り込んでください。
　口座振替依頼書	　	　	種目	口座番号	
			　	　	
	金融機関コード	店舗コード			
	　	　			
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

申請書提出者	□申請者本人　　　　　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号