申請方法

必要書類両面印刷

1. 玉名市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書および記入例(PDF 約275KB)
   (両面印刷)(注1)
   
   
2. 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払い証明書等)原本
   
   
3. 接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等)
   
   
4. 4.玉名市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い交付請求書および記入例(PDF 約124KB)
   (片面印刷)(注2)
   
   
5. 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号等確認用)
   
   

(注1)  被接種者が18歳以上の場合、申請者は被接種者になります。

(注2)  申請者と振込口座の名義が違う場合下記委任状が必要になります。

委任状(PDF 約59KB)

申請手順

1.玉名市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)、5.玉名市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書(様式第5号)に必要事項を記入し、必要書類を添付し、玉名市保健センターに申請してください。

ただし、申請者が4.接種費用の支払いを証明する書類又は5.接種記録が確認できる書類等を添付することができない場合には、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)を接種された医療機関で記入してもらい提出してください。(書類の発行に要した文書料等は自己負担となります。)

玉名市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(PDF 約71KB)

申請期限

令和7年3月31日まで