玉名市介護予防・日常生活支援総合事業 事業所関連様式
更新日：2023年3月14日
玉名市介護予防・日常生活支援総合事業 事業所関連様式
玉名市介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請、各種届出等に関する様式を掲載しています。
1 指定(更新)申請、体制届出等
指定(更新)申請書、体制届出書等様式
- 申請書提出書類一覧(訪問型サービス)(PDF 約84KB)
- 申請書提出書類一覧(通所型サービス)(PDF 約87KB)
- 様式1 第1号事業指定(更新)申請書(WORD 約54KB)
- 様式2 設備一覧(EXCEL 約28KB)
- 様式3-1 管理者経歴書(EXCEL 約31KB)
- 様式3-2 サービス提供責任者経歴書(EXCEL 約30KB)
- 様式4 体制等に関する届出書(EXCEL 約33KB)
- 様式5-1 体制状況一覧表 (訪問型)(EXCEL 約44KB)
- 様式5-2 体制状況一覧表 (通所型)(EXCEL 約55KB)
- 付表1 記載事項(訪問型サービス 従前相当)(EXCEL 約46KB)
- 付表2 記載事項(訪問型サービス 緩和型)(EXCEL 約38KB)
- 付表3 記載事項(通所型サービス 従前相当)(EXCEL 約58KB)
- 付表4 記載事項(通所型サービス 緩和型)(EXCEL 約51KB)
参考様式
- 参考様式1 平面図(EXCEL 約30KB)
- 参考様式2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD 約28KB)
- 参考様式3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約35KB)
- 参考様式4 介護保険法第115条の45の5第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(WORD 約33KB)
- 参考様式5 契約書ひな形(訪問型サービスA・通所サービスA)(WORD 約34KB)
2 処遇改善関係
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約340KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約346KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約184KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約186KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算変更届出書(EXCEL 約22KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算特別な事情に係る届出書(EXCEL 約24KB)
3 変更届、廃止・休止・再開届
追加情報
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お問い合わせ
玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所：〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362
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