居宅介護支援・地域密着型サービス事業所関連様式
更新日：2024年5月2日
介護サービス事業所の指定(更新)申請、各種届出等に関する様式を掲載しています。
1、指定(更新)申請、変更届、体制届等
指定(更新)申請、変更届、廃止届等様式
- 申請書・付表(EXCEL 約299KB)
- 指定申請等に係る添付書類・チェックリスト(EXCEL 約160KB)
- 変更届出時に必要な添付書類一覧(PDF 約98KB)
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(EXCEL 約304KB)
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約218KB)
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(EXCEL 約217KB)
- 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(EXCEL 約197KB)
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(EXCEL 約320KB)
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(EXCEL 約306KB)
- 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(EXCEL 約102KB)
- 標準様式1_12_勤務表_汎用(EXCEL 約135KB)
- 標準様式2_管理者経歴書(EXCEL 約17KB)
- 標準様式3_平面図(EXCEL 約12KB)
- 標準様式4_設備等一覧表(EXCEL 約13KB)
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
- 標準様式6_誓約書(EXCEL 約25KB)
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(EXCEL 約11KB)
体制届出関係様式
令和6年6月以降適用分の届出様式を掲載します。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約41KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(地域密着型通所介護)(EXCEL 約52KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(認知症対応型通所介護)(EXCEL 約53KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)(EXCEL 約56KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)(EXCEL 約59KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(EXCEL 約52KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(EXCEL 約54KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(居宅介護支援・介護予防支援)(EXCEL 約87KB)
- 体制届出関係届出書(別紙)(EXCEL 約643KB)
2、処遇改善関係
令和6年度分の申請様式等は、厚生労働省ホームページをご確認ください。
【令和5年度分】
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約340KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約346KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約175KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約179KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算変更届出書(EXCEL 約21KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算特別な事情に係る届出書(EXCEL 約24KB)
追加情報
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お問い合わせ
玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所：〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362
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