玉名市介護予防・日常生活支援総合事業 事業所関連様式
更新日:2024年4月4日
玉名市介護予防・日常生活支援総合事業 事業所関連様式
玉名市介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請、各種届出等に関する様式を掲載しています。
1、指定(更新)申請、変更届、体制届等
指定(更新)申請、変更届、廃止届等様式
- 申請書・付表(EXCEL 約134KB)
- 指定申請等に係る添付書類・チェックリスト(EXCEL 約37KB)
- 変更届出時に必要な添付書類一覧(PDF 約82KB)
- 標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス(EXCEL 約106KB)
- 標準様式1-2 勤務表 通所型サービス(EXCEL 約304KB)
- 標準様式2 平面図(EXCEL 約12KB)
- 標準様式3 設備等一覧表(EXCEL 約13KB)
- 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
- 標準様式5 誓約書(EXCEL 約13KB)
- 参考様式1 サービス提供責任者経歴書(EXCEL 約13KB)
体制届出書関係様式
2、処遇改善関係
令和6年度分の申請様式等は、厚生労働省ホームページをご確認ください。
【令和5年度分】
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約340KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約346KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約175KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約179KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算変更届出書(EXCEL 約21KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算特別な事情に係る届出書(EXCEL 約24KB)
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