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福祉用具購入費関係様式

更新日:2020年4月1日

福祉用具購入費の支給について

 在宅で生活する要介護・要支援者が、都道府県知事の指定を受けた福祉用具販売業者より日常生活の自立を助けるために必要な特定の福祉用具を購入したとき、申請に基づいて福祉用具購入費が支給されます。(購入後の支払い方法によって「受領委任払い」「償還払い」の2種類の申請、支給方法があります。)

 

事前審査申出に関する様式

 購入を予定する福祉用具について、購入前に保険給付の対象として適当かどうかを確認します。市が要支援者・要介護者の身心の状態等を審査し、その結果を通知します。

必要書類

1.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入申出書

2. 福祉用具が必要な理由書 ※ケアマネージャー等が作成する理由書

3.購入を予定する福祉用具が確認できるパンフレット

4.見積書(申請者宛の見積書)※見積者の事業者代表印の押印が必要です。

5.その他、事前審査を行う際に個別に必要とする書類

  • ※浴槽用手すり、浴槽内椅子、入浴台、浴室内すのこ、浴槽内すのこ、入浴用介助ベルトを購入される場合は、浴室の状況のわかる写真を添付ください。
  • ※購入される福祉用具商品によって、個別に医師意見書などの提出をお願いする場合があります。詳しくは高齢介護課までお問い合わせください。

  ※【記載例】福祉用具購入申出書関係(PDF 約252KB)

福祉用具購入費支給申請に関する様式

 福祉用具購入後、保険給付を受けるために申請が必要です。市の審査後、その結果を通知します。

必要書類

1.福祉用具購入支給申請書

2.領収書 ※申請者が負担した分の領収書の原本と写し

  ※【記載例】福祉用具購入費支給申請書(PDF 約97KB)


追加情報

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お問い合わせ

玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所:〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362この記事に関するお問い合わせ


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