居宅介護支援・地域密着型サービス事業所関連様式
更新日：2026年4月27日
介護サービス事業所の指定(更新)申請、各種届出等に関する様式を掲載しています。
1、指定(更新)申請、変更届、体制届等
指定(更新)申請、変更届、廃止届等
- 申請書・付表(EXCEL 約299KB)
- 指定申請等に係る添付書類・チェックリスト(EXCEL 約160KB)
- 変更届出時に必要な添付書類一覧(PDF 約98KB)
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(EXCEL 約304KB)
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約218KB)
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(EXCEL 約217KB)
- 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(EXCEL 約197KB)
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(EXCEL 約320KB)
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(EXCEL 約306KB)
- 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(EXCEL 約102KB)
- 標準様式1_12_勤務表_汎用(EXCEL 約135KB)
- 標準様式2_管理者経歴書(EXCEL 約17KB)
- 標準様式3_平面図(EXCEL 約12KB)
- 標準様式4_設備等一覧表(EXCEL 約13KB)
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
- 標準様式6_誓約書(EXCEL 約25KB)
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(EXCEL 約11KB)
体制届出関係
令和8年5月分までの届出様式
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約41KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(地域密着型通所介護)(EXCEL 約209KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(認知症対応型通所介護)(EXCEL 約120KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)(EXCEL 約248KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)(EXCEL 約546KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(EXCEL 約35KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(EXCEL 約184KB)
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表(居宅介護支援)(EXCEL 約262KB)
令和8年6月分からの届出様式
協力医療機関に関する届出書
令和6年度報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状の急変等が生じた場合の対応を確認するとともに、当該医療機関の名称や取り決めの内容を指定権者に届け出ることが義務付けらえています。
対象サービス:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護
事故報告書
2、処遇改善関係
厚生労働省ホームページをご確認ください。
追加情報
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お問い合わせ
玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所：〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362
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