造血幹細胞移植後に予防接種を受ける人へ任意接種償還払いを実施します

造血幹細胞移植等の治療により、過去に接種した予防接種の予防効果が期待できないために予防接種が再度必要と医師に判断され、任意で再接種する人に対し、玉名市の定められた金額を上限に予防接種の費用を助成します。

造血幹細胞移植後に予防接種を受けられる方へ(PDF 約154KB)

対象者

次の全てに該当する場合のみ対象となります。

1. 令和6年4月1日以降、予防接種の再接種日において玉名市に住民票があり、20歳未満の人
2. 造血幹細胞移植等により過去に接種した予防接種の予防効果が期待できないため、再接種が必要であると医師に認められた人
3. 対象となる予防接種は令和6年4月1日以降に認定申請書を提出し、玉名市が発行する認定通知書をもって再接種した予防接種

申請方法

予防接種を受ける前に認定申請書を提出

1. 玉名市造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成対象認定に係る意見書(様式第2号)(PDF 約111KB)を医療機関から記載してもらう。
   書類の発行に要した文書料等は自己負担となります
2. 玉名市造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成対象認定申請書(様式第1号)(PDF 約109KB)  注1に必要事項を記入し、医療機関から記載してもらった意見書(申請後コピーをお返しします)、母子健康手帳または造血幹細胞移植以前の定期予防接種の履歴が確認できる書類の写しを合わせて保健センターに提出。
3. 認定が決定したら「認定通知書」を送付します。

注1)被接種者が18歳以上の場合、申請者は被接種者になります。

予防接種を受ける

1. 認定通知書、母子健康手帳、意見書のコピーを医療機関に提出し予防接種を受ける。
   予診票は医療機関にある任意の予診票を使用してください。
   
2. 予防接種を接種後は、料金を支払い、母子健康手帳に接種履歴を記入してもらい、予防接種予診票と予防接種費用の領収書を受け取ってください。
   

申請手順

下記必要書類を記入、添付し、玉名市保健センターに申請してください。

1. 玉名市造血幹細胞移植後ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書(様式第5号)(PDF 約85KB)
   申請者と振込口座の名義が違う場合下記委任状が必要になります。
   委任状(PDF 約57KB)
   
2. 母子健康手帳、その他予防接種済証など再接種したことが確認できる書類の写し
   
3. 医療機関の領収書(原本)
4. 予防接種予診票
5. 振込先の通帳(保護者名義または、接種者が18歳以上である場合は本人名義)
   コピーをとらせていただきます
6. 印鑑(申請書兼請求書に押すシャチハタ以外のもの)

申請期限

予防接種を受けた日が属する年度の末日(3月に予防接種した場合は翌年度の4月末日)まで