【国民健康保険】高額療養費の支給(償還払い)

更新日：2024年12月2日

1カ月の医療費の自己負担額(一部負担金)が高額になった場合、申請により、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されることがあります。

お一人が複数の医療機関で診療を受けた場合や、一つの医療機関において入院、外来、歯科でそれぞれ診療を受けた場合、また同じ世帯の国民健康保険の被保険者の方が、同じ月に医療機関で診療を受けた場合などの自己負担額を合算し、合算額が自己負担限度額を超えていれば、超えた分が支給されます。

ただし、70歳未満の方については、同じ人が同じ月に一つの医療機関(入院/外来、医科/歯科は別)につき21,000円以上の自己負担額を支払った分が合算対象となります。70歳以上については、全ての自己負担額が合算対象です。入院時の食事負担金や差額ベッド代等は対象となりません。

高額療養費の申請期限は、原則として診療月の翌月1日から2年間です。

すでに限度額適用認定証を利用(高額療養費制度の現物給付)した人でも、高額療養費支給の対象になる場合があります。限度額適用認定証の詳しい説明は下記リンク先をご確認ください。
【国民健康保険】マイナンバーカードを医療機関に提示することにより、ひとつの医療機関での窓口負担額が自己負担限度額までの支払いとなります

月の途中で75歳になる人は、国保から後期高齢者医療制度の被保険者に移行となりますが、高額療養費は、国保と後期高齢者医療制度のそれぞれで自己負担限度額が適用されるため、負担が増える場合があります。
これを防ぐため、自己負担限度額を本来の額の2分の1にする特例措置があります。

ただし、月の初日(1日)に75歳になる人や、障害認定により(65歳以上の人)後期高齢者医療制度に移行した人は適用対象外です。

被用者保険等に加入していた被保険者本人が後期高齢者医療制度に移行することにより、75歳未満の被扶養者が国保加入する場合についてもこの特例措置は適用されます。

次のものを揃えて、窓口でご申請ください。申請は受診月の翌月から可能です。なお、お持ちいただいた領収書等の点検をしますので、手続きにはお時間がかかります。

国民健康保険税の未納がある場合は、国民健康保険税への充当をお願いします。
ご自身の限度額をお知りになりたい場合は、市保険年金課もしくは各支所の窓口にて限度額適用認定証をご申請ください。(限度額適用認定証は国民健康保険税の滞納がある人には発行できません)
自己負担額については、お電話でのご回答はしておりません。何卒ご了承ください。
マイナ保険証をお使いの方は、マイナポータルより区分が確認できます。

これまで、高額療養費の支給を受けるには、診療月ごとに医療機関等の領収書を添えて申請が必要でしたが、令和5年4月3日から初回に申請をすることで翌月以降の申請が不要となり、高額療養費に該当する場合には自動で指定口座にお振込みいたします。

国民健康保険税の滞納がない世帯

滞納がある世帯は対象外となりますので、診療月ごとに高額療養費支給申請が必要です。

高額療養費(外来年間合算を含む)を支給する場合は、指定口座へ自動振込をします。

支給金額や振込日については、支給決定通知書の発送をもってお知らせにかえさせていただきます。支給がない場合は通知の送付はありません。

当該の診療月から約4ケ月後に振り込みますが、審査等により遅れる場合があります。

簡素化の対象となるのは、申請された月の前月の診療月からです。それより前の診療分は簡素化の対象になりませんので、従来どおり領収書を添えて窓口で申請していただく必要があります。

世帯主が変更または死亡した場合は、自動振込が停止されるため、新たな世帯主による申請が必要となります。
指定された金融機関の口座に高額療養費が入金できなかった場合は、速やかに口座変更の手続きをお願いします。
病院で無料定額診療費や医療費一部負担金の減額を受けた場合は、保険年金課まで必ずご連絡をお願いします。また、一部負担金の支払いについて、玉名市から医療機関等に確認する場合があります。
第三者行為(交通事故)または業務上の事故による傷病において診療を受けた場合、別途届出が必要となることがありますので保険年金課までご連絡ください。
支給済みの高額療養費の額が支給後に変更され減額となった場合には減額された金額に相当する額を市に返還してください。(次回以降の支給予定がある場合には当該支給の際に調整を行います。)
後期高齢者医療制度に移行した場合、改めて高額療養費の支給申請が必要となります。