居宅介護支援・地域密着型サービス事業所関連様式
更新日：2023年6月7日
介護サービス事業所の指定(更新)申請、各種届出等に関する様式を掲載しています。
指定申請・更新申請関係
指定(更新)申請書
- 様式第1号(指定申請書)(WORD 約63KB)
- 様式第1号の2(指定更新申請書)(WORD 約64KB)
付表
- 付表2(認知症対応型通所介護)(WORD 約18KB)
- 付表3(小規模多機能型居宅介護)(WORD 約20KB)
- 付表4(認知症対応型共同生活介護)(WORD 約18KB)
- 付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護)(WORD 約169KB)
- 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(WORD 約22KB)
- 付表9(地域密着型通所介護)(WORD 約21KB)
- 付表13(居宅介護支援)(EXCEL 約37KB)
指定(更新)申請時添付書類一覧
変更届、体制届、処遇改善関係
変更届等
- 様式第2号(変更届出書)(WORD 約45KB)
- 変更届提出書類一覧(PDF 約83KB)
- 様式第3号(再開届出書)(WORD 約15KB)
- 様式第4号(廃止・休止届出書)(WORD 約15KB)
- 様式第5号(指定辞退届出書)(WORD 約15KB)
体制届出関係
処遇改善関係
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約340KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約346KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約175KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約179KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算変更届出書(EXCEL 約21KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算特別な事情に係る届出書(EXCEL 約24KB)
加算関係届出書
- 地域密着型サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL 約16KB)
- テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(EXCEL 約15KB)
- 夜間看護体制に係る届出書(EXCEL 約12KB)
- 看護体制加算に係る届出書(EXCEL 約14KB)
- 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)(EXCEL 約15KB)
- 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)(EXCEL 約14KB)
- 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約18KB)
- 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約15KB)
- 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(EXCEL 約18KB)
- 栄養マネジメント体制に関する届出書(EXCEL 約16KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)(EXCEL 約18KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護老人福祉施設)(EXCEL 約20KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能居宅介護)(EXCEL 約19KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護)(EXCEL 約19KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(EXCEL 約17KB)
- 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(EXCEL 約16KB)
- テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)
- ADL維持等加算に係る届出書(EXCEL 約16KB)
- 入居継続支援加算に関する届出(EXCEL 約15KB)
- 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(EXCEL 約14KB)
- テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)
- テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(EXCEL 約18KB)
- 褥瘡マネジメントに関する届出書(EXCEL 約14KB)
- 利用者の概要(WORD 約31KB)
参考様式
- 参考様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(EXCEL 約31KB)
- 参考様式2(経歴書)(WORD 約40KB)
- 参考様式3(平面図)(EXCEL 約30KB)
- 参考様式4(居室面積一覧表)(EXCEL 約30KB)
- 参考様式5(設備・備品等一覧表)(WORD 約30KB)
- 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)(WORD 約28KB)
- 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)(WORD 約30KB)
- 参考様式9-1(誓約書)居宅(WORD 約53KB)
- 参考様式9-2(誓約書)地域密着型(WORD 約60KB)
- 参考様式10(介護支援専門員一覧)(WORD 約32KB)
- 参考様式11(運営推進会議)(WORD 約32KB)
- 参考様式11-1(雇用証明書)(WORD 約61KB)
- 参考様式12(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携及び支援体制の概要)(WORD 約30KB)
追加情報
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玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所：〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362
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