居宅介護支援・地域密着型サービス事業所関連様式
更新日：2023年3月14日
介護サービス事業所の指定(更新)申請、各種届出等に関する様式を掲載しています。
指定申請・更新申請関係
指定(更新)申請書
- 様式第1号(指定申請書)(WORD 約63KB)
- 様式第1号の2(指定更新申請書)(WORD 約64KB)
付表
- 付表2(認知症対応型通所介護)(WORD 約18KB)
- 付表3(小規模多機能型居宅介護)(WORD 約20KB)
- 付表4(認知症対応型共同生活介護)(WORD 約18KB)
- 付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護)(WORD 約169KB)
- 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(WORD 約22KB)
- 付表9(地域密着型通所介護)(WORD 約21KB)
- 付表13(居宅介護支援)(EXCEL 約37KB)
指定(更新)申請時添付書類一覧
変更届、体制届、処遇改善関係
変更届等
- 様式第2号(変更届出書)(WORD 約45KB)
- 変更届提出書類一覧(PDF 約83KB)
- 様式第3号(再開届出書)(WORD 約15KB)
- 様式第4号(廃止・休止届出書)(WORD 約15KB)
- 様式第5号(指定辞退届出書)(WORD 約15KB)
体制届出関係
処遇改善関係
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約340KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(EXCEL 約346KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約184KB)
- (記入例)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(EXCEL 約186KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算変更届出書(EXCEL 約22KB)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算特別な事情に係る届出書(EXCEL 約24KB)
加算関係届出書
- 地域密着型サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL 約16KB)
- テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(EXCEL 約15KB)
- 夜間看護体制に係る届出書(EXCEL 約12KB)
- 看護体制加算に係る届出書(EXCEL 約14KB)
- 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)(EXCEL 約15KB)
- 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)(EXCEL 約14KB)
- 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約18KB)
- 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約15KB)
- 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(EXCEL 約18KB)
- 栄養マネジメント体制に関する届出書(EXCEL 約16KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)(EXCEL 約18KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護老人福祉施設)(EXCEL 約20KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能居宅介護)(EXCEL 約19KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護)(EXCEL 約19KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(EXCEL 約17KB)
- 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(EXCEL 約16KB)
- テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)
- ADL維持等加算に係る届出書(EXCEL 約16KB)
- 入居継続支援加算に関する届出(EXCEL 約15KB)
- 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(EXCEL 約14KB)
- テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)
- テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(EXCEL 約18KB)
- 褥瘡マネジメントに関する届出書(EXCEL 約14KB)
- 利用者の概要(WORD 約31KB)
参考様式
- 参考様式1(従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表)(EXCEL 約31KB)
- 参考様式2(経歴書)(WORD 約40KB)
- 参考様式3(平面図)(EXCEL 約30KB)
- 参考様式4(居室面積一覧表)(EXCEL 約30KB)
- 参考様式5(設備・備品等一覧表)(WORD 約30KB)
- 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)(WORD 約28KB)
- 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)(WORD 約30KB)
- 参考様式9-1(誓約書)居宅(WORD 約53KB)
- 参考様式9-2(誓約書)地域密着型(WORD 約60KB)
- 参考様式10(介護支援専門員一覧)(WORD 約32KB)
- 参考様式11(運営推進会議)(WORD 約32KB)
- 参考様式11-1(雇用証明書)(WORD 約61KB)
- 参考様式12(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携及び支援体制の概要)(WORD 約30KB)
追加情報
このページは玉名市独自の基準に基づいたアクセシビリティチェックを実施しています。
>> 「アクセシビリティチェック済みマーク」について
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。
お問い合わせ
玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所：〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362
カテゴリ内 他の記事
- 2021年9月6日 介護保険料の還付金詐欺にご注意ください
- 2021年5月13日 65歳以上の方(第1号被保険者)の介護保険料...
- 2015年2月21日 40〜64歳の方(第2号被保険者)の介護保険料...
- 2015年1月16日 介護保険料の納め方
