介護保険関係様式
更新日：2024年4月18日
各種申請書等
- 要介護認定・要支援認定申請書【個人番号あり】(WORD 約80KB)(両面印刷してお使いください。)
- 要介護認定・要支援認定申請等取り下げ申請書(WORD 約34KB)
- 玉名市介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD 約48KB)
- 居宅サービス計画作成(変更)届出書【個人番号あり】(WORD 約41KB)
- 短期入所サービス長期利用理由書(EXCEL 約19KB)
- 要介護認定等の資料提供申請書(WORD 約38KB)(両面印刷してお使いください。)
- 介護保険被保険者証等再交付申請書【個人番号あり】(WORD 約36KB)
- 介護保険施設(入所・退所)連絡表(WORD 約33KB)
- 介護保険料納付証明(申告用)交付申請書(WORD 約34KB)
- 事故連絡書(WORD 約41KB)
- 委任状【個人番号関係】(EXCEL 約14KB)
- 送付先変更届(EXCEL 約11KB)
介護保険負担限度額認定関係
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関係
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付関係様式のダウンロード
福祉用具購入費関係
- 福祉用具購入費関係様式のダウンロード
住宅改修費関係
- 住宅改修費関係様式のダウンロード
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玉名市役所 健康福祉部 高齢介護課
住所：〒865-8501 熊本県玉名市岩崎163
電話番号:0968-75-1339
ファックス番号:0968-73-2362
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